平日学校見学・個別相談会申込み

以下のお申込みフォームに必要事項をご入力の上、最後に『入力内容を確認する』ボタンを押してください。
お申込みフォームが正しく動作しない場合はinfo@ishiyaku.ac.jpもしくは0120-148941までお問い合わせください。

希望日 ※必須	月日
希望時間 ※必須	校外実習などのため登校していない場合もございます。登校日等につきましては入試事務局(TEL 0120-148941)までお問合せください。 ※定期試験や長期休暇中は授業見学はございません。
希望学科 ※必須	歯科衛生士学科１部(昼間部) 歯科衛生士学科２部(夜間部) 医療事務学科(夜間部) 視能訓練士学科1部(昼間部) 視能訓練士学科2部(夜間部) ※複数選択可
お名前 ※必須	姓名
フリガナ ※必須	セイメイ
性別	男性女性
電話番号※必須	- -
メールアドレス※必須	※携帯アドレスをご入力の方へ携帯の設定でPCからのメールを受信拒否されている方は、@ishiyaku.ac.jpからのメールを受信できるように設定をお願いします。
ご意見・ご質問	ご意見ご質問のある方はご入力ください。 ※ご質問の際はメールアドレスをご入力ください。折り返しお答えします。